Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的月可支配收入？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 填寫日期：（填空題）
Q5. 上午10:00幼兒體溫測(cè)量（請(qǐng)?zhí)顚戵w溫）:（填空題）
Q6. 下午15:00幼兒體溫測(cè)量（請(qǐng)?zhí)顚戵w溫）:（填空題）
Q7. 寒假有無外出:（單選題）
有
沒有
Q8. 家人有無湖北返鄉(xiāng)或者與武漢回來人員接觸:（單選題）
有
沒有
Q9. 自身是否出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、疲勞等癥狀:（單選題）
有
沒有
Q10. 家庭成員有無發(fā)燒或者咳嗽:（單選題）
有
沒有
Q11. 您目前所在城市:（填空題）
Q12. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
