Q1. 性別（單選題）
Q2. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q3. 您的月經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 目前不在上海的職工，預(yù)計(jì)返滬日期：（填空題）
Q6. 有無(wú)確診或疑似癥狀（單選題）
有（如有請(qǐng)備注詳細(xì)信息）
無(wú)
Q7. 自本日起算前14天是否在湖北省內(nèi)逗留過(guò)（單選題）
是
否
Q8. 是否與確診患者有密切接觸經(jīng)歷（單選題）
是
否
Q9. 您今天（5月28日）返滬還是離滬（單選題）
返滬
離滬
都沒(méi)有
Q10. 您是否有同住配偶或親屬今天（5月28日）返滬？（單選題）
有
一同返滬
都沒(méi)有
Q11. （請(qǐng)?zhí)顚懫渌匾难a(bǔ)充信息，如沒(méi)有請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”）（填空題）
