Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 婚姻情況？（單選題）
Q4. 您的姓名：（不再填寫考號(hào)）（填空題）
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 當(dāng)天所在位置（單選題）
在家中
不在家中
Q7. 具體位置（其他縣市一定要寫詳細(xì)位置）（單選題）
川匯區(qū)及周邊
其他縣市
Q8. 當(dāng)天有沒(méi)有從外地返回（其他縣市返回的具體時(shí)間一定要寫上）（單選題）
沒(méi)有返回，一直在家
從外地回來(lái)
Q9. 是否去過(guò)武漢或接觸過(guò)武漢返鄉(xiāng)人員,湖北其他縣市人員？（單選題）
否
是
Q10. 是否接觸過(guò)武漢及湖北其他的新型冠狀病毒感染人員？（單選題）
否
是
Q11. 您與您的家人是否有出境或從境外返回的？（單選題）
無(wú)
有，誰(shuí)？何時(shí)？去的哪個(gè)國(guó)家？何時(shí)回國(guó)？返回何地？健康如何？
Q12. 你們與您的家人是否接觸有境外返回的人員？（單選題）
無(wú)
有？誰(shuí)？何時(shí)？何地？接觸的誰(shuí)？健康如何？
Q13. 監(jiān)測(cè)情況（發(fā)熱、咳嗽、乏力/正常）（單選題）
正常
不正常
Q14. 家人情況說(shuō)明（單選題）
正常
發(fā)熱、咳嗽、乏力
Q15. 有無(wú)其他情況說(shuō)明（單選題）
無(wú)
有
