Q1. 你所在的年級？（單選題）
Q2. 請問您的性別（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 學生學號（填空題）
Q5. 學生姓名（填空題）
Q6. 今天居住的詳細地址（填空題）
Q7. 今天你的體溫（多項填空題）
體溫
Q8. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q9. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q10. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q11. 外出的具體情況（多項填空題）
外出的地點（省市區(qū)）
返回的時間
Q12. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他?。ê郯呐_）
國外
Q13. 是否有醫(yī)學觀察史（單選題）
是
否
Q14. 醫(yī)學觀察史具體情況（多項填空題）
隔離情況（居家隔離/集中隔離）
隔離時間段（幾月幾日至幾月幾日）
隔離地點
是否接收解除隔離告知書
Q15. 您的聯(lián)系方式（填空題）
