Q1. 您的性別是？（單選題）

Q2. 您的職位？（單選題）

Q3. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）

Q4. 你的姓名（填空題）

Q5. 你的班級（單選題）

• 一（1）

• 一（2）

• 二

• 三（1）

• 三（2）

• 四

• 五

• 六（1）

• 六（2）

Q6. 你近期有沒有與父母吵架？（單選題）

• 基本沒有

• 有一點

• 比較嚴重

Q7. 你近期有沒有因為成績有較大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等，覺得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受？（單選題）

• 沒有

• 有一點

• 比較嚴重

Q8. 你近期有沒有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突？（單選題）

• 基本沒有

• 有一點

• 比較嚴重

Q9. 你最近有沒有遭到他人欺負？（單選題）

• 沒有

• 有時會有沖突，但不嚴重

• 比較嚴重

Q10. 你家里近期有沒有出現(xiàn)經(jīng)濟困難問題？（單選題）

• 沒有

• 有一點

• 比較嚴重

Q11. 你近期有沒有因親友重病重傷而受到緊張？（單選題）

• 沒有

• 有一點

• 比較嚴重

Q12. 你近期有沒有對以往感興趣的娛樂活動突然喪失興趣？（單選題）

• 沒有

• 有一點

• 比較嚴重

Q13. 你近期有沒有故意傷害自己的身體？（單選題）

• 沒有

• 有一點

• 比較嚴重

Q14. 你近期有沒有睡眠困難？（單選題）

• 沒有

• 有一點

• 比較嚴重

Q15. 你近期有沒有“自己被周圍人孤立和嫌棄”的感覺?（單選題）

• 沒有

• 有一點

• 比較嚴重

Q16. 你感覺得父母對我的關(guān)心不夠？（單選題）

• 沒有

• 有，經(jīng)常感受到

• 偶爾感受到

Q17. 你感到有人關(guān)心愛護你嗎？（單選題）

• 沒有

• 有，經(jīng)常感受到

• 偶爾感受到

Q18. 你感到有人能夠幫助你嗎？（單選題）

• 沒有

• 有，經(jīng)常感受到

• 偶爾感受到

Q19. 你近期有沒有覺得自己反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流？（單選題）

• 沒有

• 有一點

• 比較嚴重

Q20. 爸爸媽媽經(jīng)常在我身邊嗎？（單選題）

• 經(jīng)常在

• 不在

• 偶爾在，很忙

Q21. 身邊有沒有特別要好的朋友或同學(xué)？（單選題）

• 有

• 有，不是特別要好

• 身邊沒有好朋友

Q22. 學(xué)生上和老師的關(guān)系怎么？（單選題）

• 關(guān)系很好

• 不在意

• 很害怕老師