Q1. 你是大幾的學(xué)生:(單選題)
Q2. 您的受教育程度?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 5月1日起有無(wú)出行(單選題)
無(wú)
有
Q5. 離津時(shí)間(單選題)
無(wú)
有
Q6. 回津時(shí)間(單選題)
無(wú)
有
Q7. 所赴省市(單選題)
無(wú)
有
Q8. 現(xiàn)所在省市(單選題)
天津
其他
Q9. 今日體溫(填空題)
Q10. 有無(wú)出現(xiàn)干咳、乏力、胸悶、胸痛、從消化系統(tǒng)起的腹痛腹瀉、從神經(jīng)系統(tǒng)起的頭痛頭暈惡心等癥狀(單選題)
無(wú)
有
Q11. 從填報(bào)當(dāng)日起14天內(nèi)共同居住親屬有無(wú)出差返津或外地返津。(單選題)
無(wú)
有
Q12. 共同居住親屬幾人(填空題)
Q13. 從填報(bào)當(dāng)日起14天內(nèi)共同居住親屬有無(wú)發(fā)熱(單選題)
無(wú)
有
Q14. 同居住家屬有無(wú)出現(xiàn)干咳、乏力、胸悶、胸痛、從消化系統(tǒng)起的腹痛腹瀉、從神經(jīng)系統(tǒng)起的頭痛頭暈惡心等癥狀(單選題)
無(wú)
有
Q15. 8小時(shí)之外有無(wú)出現(xiàn)串門、聚會(huì)、聚餐等聚集情況(單選題)
無(wú)
有
Q16. 您的建議?(填空題)