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疫情專題
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5.29病毒防控調(diào)研問(wèn)卷表

發(fā)布時(shí)間:2020-06-04 12:08:34 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

請(qǐng)于每日10:00前填寫并提交
本次調(diào)查研究,我們希望得到您的支持與幫助,十分感謝!

Q1. 你是大幾的學(xué)生:(單選題)

    Q2. 您的受教育程度?(單選題)

      Q3. 姓名(填空題)

        Q4. 5月1日起有無(wú)出行(單選題)

        • 無(wú)

        Q5. 離津時(shí)間(單選題)

        • 無(wú)

        Q6. 回津時(shí)間(單選題)

        • 無(wú)

        Q7. 所赴省市(單選題)

        • 無(wú)

        Q8. 現(xiàn)所在省市(單選題)

        • 天津

        • 其他

        Q9. 今日體溫(填空題)

          Q10. 有無(wú)出現(xiàn)干咳、乏力、胸悶、胸痛、從消化系統(tǒng)起的腹痛腹瀉、從神經(jīng)系統(tǒng)起的頭痛頭暈惡心等癥狀(單選題)

          • 無(wú)

          Q11. 從填報(bào)當(dāng)日起14天內(nèi)共同居住親屬有無(wú)出差返津或外地返津。(單選題)

          • 無(wú)

          Q12. 共同居住親屬幾人(填空題)

            Q13. 從填報(bào)當(dāng)日起14天內(nèi)共同居住親屬有無(wú)發(fā)熱(單選題)

            • 無(wú)

            Q14. 同居住家屬有無(wú)出現(xiàn)干咳、乏力、胸悶、胸痛、從消化系統(tǒng)起的腹痛腹瀉、從神經(jīng)系統(tǒng)起的頭痛頭暈惡心等癥狀(單選題)

            • 無(wú)

            Q15. 8小時(shí)之外有無(wú)出現(xiàn)串門、聚會(huì)、聚餐等聚集情況(單選題)

            • 無(wú)

            Q16. 您的建議?(填空題)

              有了您的反饋,我們才能做得更好,這是我們追求的目標(biāo)。

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