Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 學(xué)歷：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 所在處室（單選題）
司領(lǐng)導(dǎo)
辦公室
綜合處
自貿(mào)區(qū)一處
自貿(mào)區(qū)二處
自貿(mào)港處
Q5. 本日體溫情況（單選題）
發(fā)熱（℃）
不發(fā)熱（℃）
Q6. 本日是否前往醫(yī)院就診（單選題）
是
否
Q7. 本日接觸四類人員情況（多選題）
接觸過確診的新冠肺炎患者
接觸過疑似的新冠肺炎患者
接觸過無法明確排除新冠肺炎可能的發(fā)熱患者
接觸過確診患者的密切接觸者
無
Q8. 本日是否接觸從湖北或國內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返京人員（單選題）
是
否
Q9. 本人共同居住人未來1個(gè)月內(nèi)是否有從湖北或國內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返京的計(jì)劃（單選題）
否
有（請?zhí)顚懶彰⑿詣e、關(guān)系、從何地返京和返京計(jì)劃時(shí)間）
Q10. 本日曾前往醫(yī)院（單選題）
是
否
Q11. 是否有共同居住人（單選題）
是
否
Q12. 共同居住人與本人關(guān)系（填寫姓名）（多選題）
父親
母親
配偶
兒子
女兒
公公/岳父
婆婆/岳母
其他親屬
室友/合租人
其他
Q13. 共同居住人本日體溫情況（單選題）
存在發(fā)熱（人員及體溫）
都不發(fā)熱
Q14. 發(fā)熱人是否前往醫(yī)院就診（單選題）
是
否
Q15. 共同居住人本日接觸四類人員情況（多選題）
接觸過確診的新冠肺炎患者
接觸過疑似的新冠肺炎患者
接觸過無法明確排除新冠肺炎可能的發(fā)熱患者
接觸過確診患者的密切接觸者
無
Q16. 共同居住人本日是否接觸從湖北或者中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返京人員（單選題）
是
否
Q17. 共同居住人本日是否前往醫(yī)院（單選題）
是
否
Q18. 本人子女、配偶、親屬（如有在國外）近期是否有回國計(jì)劃（或已經(jīng)回國）（單選題）
否
是（請?zhí)顚懪c本人關(guān)系，姓名，來自國別、回國日期、居家隔離或集中隔離）
Q19. 本人本日身體其他情況（多選題）
正常
有鼻塞流涕
有干咳
其他
Q20. 所居住小區(qū)本日是否有確診或疑似病例發(fā)生（單選題）
是
否
Q21. 其他需要說明的情況（填空題）
Q22. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
