Q1. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 班級(jí)（固定格式填寫(xiě):小一班）（填空題）
Q5. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q6. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請(qǐng)描述體溫）
Q7. 早上有無(wú)咳嗽（單選題）
有（請(qǐng)?jiān)敂ⅲ?/p>
無(wú)
Q8. 下午有無(wú)咳嗽（單選題）
有（請(qǐng)敘述）
無(wú)
Q9. 有無(wú)其他不適（單選題）
有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）
無(wú)
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q11. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q12. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q13. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常 （請(qǐng)描述體溫）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸的時(shí)間（填空題）
Q16. 什么時(shí)候返溫？（單選題）
幾月幾日
已在
Q17. 聯(lián)系方式（填空題）
