Q1. 你現(xiàn)在處于哪個(gè)年齡段？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 部門（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今天體溫（例：36.2）（填空題）
Q6. 今天是否出現(xiàn)感冒發(fā)燒（單選題）
是
否
Q7. 是否就醫(yī)、哪所醫(yī)院、診斷結(jié)果是？（填空題）
Q8. 備注，其他需要特別說明？（填空題）
Q9. 今天是否有離開過工作所在地？（單選題）
是
否
Q10. 去的哪個(gè)城市？（填空題）
Q11. 哪一天返回當(dāng)?shù)?？（填空題）
Q12. 今日是否接觸過來自湖北的親朋好友？（單選題）
是
否
Q13. 接觸來自湖北人員的人數(shù)？（填空題）
Q14. 接觸的日期？（填空題）
Q15. 接觸過的來自湖北的人員中是否有感冒發(fā)燒的癥狀？（填空題）
Q16. 接觸過的感冒發(fā)燒的湖北人員是否就醫(yī)？去的哪個(gè)醫(yī)院？診斷結(jié)果是什么？（填空題）
Q17. 其他需要說明的？（如，接觸過的有癥狀的人員何時(shí)離開等）（填空題）
Q18. 今天是從外市回到沈陽或者大連的第幾天？（已超14天的無需填寫）（填空題）
Q19. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
