Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷是（單選題）
Q3. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 學(xué)號（填空題）
Q7. 今日體溫（單選題）
正常
低燒
高燒
Q8. 是否出現(xiàn)乏力、干咳、呼吸困難等癥狀（單選題）
是
否
Q9. 家人體溫（單選題）
正常
低燒
高燒
Q10. 家人是否出現(xiàn)乏力、干咳、呼吸困難等癥狀（單選題）
是
否
Q11. 是否與湖北省及周邊相關(guān)人員有過密切接觸（單選題）
有
無
Q12. 所在地區(qū)是否有任何與疫情相關(guān)，值得注意的情況（單選題）
有
無
Q13. 如有第6條情況，請詳細(xì)敘述。沒有則填無（填空題）
Q14. 現(xiàn)居家隔離地址（填空題）
Q15. 自己是否被醫(yī)學(xué)隔離或觀察（單選題）
是
否
Q16. 家人是否被醫(yī)學(xué)隔離或觀察（單選題）
是
否
