Q1. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 填報(bào)日期（單選題）
2020年5月28日
2020年5月29日
Q5. 你今日時(shí)是否離開南寧市？（? ）（單選題）
A 是
B 否
Q6. 你今日體溫是否高于37.3℃？（? ? ）（單選題）
A 是
B 否
Q7. 你今日是否有咳嗽、胸悶、乏力等癥狀？（? ?）（單選題）
A 是
B 否
Q8. 你是否有接觸新冠疑似或確診病例？（? ?）（單選題）
A 是
B 否
Q9. 你周圍是否有聚集性發(fā)病情況？（? ?）（單選題）
A 是
B 否
Q10. 你家人或合住/合租人員是否有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力等不適？（? ）（單選題）
A 是
B 否
Q11. 你的家人或合住/合租人員是否有接觸疑似或確診病例？（? ）（單選題）
A 是
B 否
Q12. 你今日是否參加除家庭常住人員以外的3人以上的聚集性活動(dòng)如聚會(huì)或聚餐等？（? ）（單選題）
A 是
B 否
Q13. 是否有同住家屬從外地或境外返邕？（）（單選題）
A 是
B 否
Q14. 其它需要說明的情況（如有同住家屬或合住人員外地返邕在此詳細(xì)說明）（填空題）
Q15. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
