Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您目前的年級(jí)是？（單選題）
Q3. 孩子的姓名： [填空題]（填空題）
Q4. 孩子的班級(jí)（數(shù)字即可，如“3”代表3班） [填空題]（填空題）
Q5. 孩子近期有沒(méi)有因?yàn)槌煽?jī)有較大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等，覺(jué)得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受？（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)
有，比較嚴(yán)重
Q6. 孩子近期有沒(méi)有和你們發(fā)生沖突？（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)沖突，但不嚴(yán)重
有，很?chē)?yán)重
Q7. 孩子近期有沒(méi)有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突而關(guān)系緊張？（單選題）
沒(méi)有
有時(shí)會(huì)有沖突，但不嚴(yán)重
有嚴(yán)重沖突，關(guān)系緊張
Q8. 孩子最近有沒(méi)有遭到他人欺辱？（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很?chē)?yán)重
Q9. 您家里近期有沒(méi)有出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難問(wèn)題？（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很?chē)?yán)重
Q10. 孩子近期有沒(méi)有因親友死亡或重病重傷而受到嚴(yán)重打擊？（單選題）
沒(méi)有
有，但受到的打擊不嚴(yán)重
有，受到的打擊很?chē)?yán)重
Q11. 孩子近期有沒(méi)有患上重大疾病？（單選題）
沒(méi)有
近期身體欠佳，但不嚴(yán)重
近期患上嚴(yán)重疾病
Q12. 孩子近期有沒(méi)有對(duì)以往感興趣的娛樂(lè)活動(dòng)突然喪失興趣？（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q13. 孩子近期有沒(méi)有表現(xiàn)出沖動(dòng)失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無(wú)目的地四處游蕩等)？（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q14. 孩子近期有沒(méi)有故意傷害自己的身體？（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q15. 孩子近期有沒(méi)有睡眠困難(如入睡困難、多夢(mèng)、早醒且醒后無(wú)法入睡)？（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q16. 孩子近期有沒(méi)有表達(dá)過(guò)自殺的想法或計(jì)劃？（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，經(jīng)常會(huì)表達(dá)
Q17. 孩子近期有沒(méi)有無(wú)故與親朋好友告別，如突然說(shuō)一些諸如“我要走了，不要想念我”之類(lèi)的話(huà)語(yǔ)？（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q18. 孩子近期有沒(méi)有說(shuō)過(guò)諸如“我一無(wú)是處、沒(méi)有價(jià)值”之類(lèi)的話(huà)語(yǔ)？（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q19. 孩子近期有沒(méi)有說(shuō)過(guò)諸如“我的問(wèn)題無(wú)法解決、找不到人幫助”之類(lèi)的話(huà)語(yǔ)？（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q20. 孩子近期有沒(méi)有表達(dá)過(guò)“我被周?chē)斯铝⒑拖訔墶钡南敕?？（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q21. 您有沒(méi)有覺(jué)得孩子近期反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流？（單選題）
沒(méi)有這種感覺(jué)
有時(shí)會(huì)有這種感覺(jué)
有，最近常常有這種感覺(jué)
Q22. 您是孩子的（單選題）
父親
母親
其他監(jiān)護(hù)人
Q23. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
