Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您的學歷？（單選題）
Q3. 學生姓名：（填空題）
Q4. 目前居住在哪里（單選題）
溫州市區(qū)（包括鹿城、甌海、洞頭、龍灣、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)）
瑞安
樂清
永嘉
蒼南
文成
泰順
平陽
龍港
非溫州地區(qū)（請注明）
Q5. 目前非溫州市區(qū)人員是否有回溫？（單選題）
是
否
Q6. 在溫人員在過去14天內(nèi)是否接觸過湖北武漢人或湖北武漢回溫人員？（單選題）
是
否
Q7. 如接觸過具體時間是什么：（填空題）
Q8. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q9. 下午午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q10. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q11. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q12. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q13. 周圍人群中（含居住小區(qū)）是否有2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q14. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q15. 出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀的時間或接觸新冠肺炎患者的時間（填空題）
Q16. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q17. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q18. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀的發(fā)生時間（填空題）
Q19. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q20. 接觸的時間（填空題）
Q21. 您的手機號（填空題）
