Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的班級：（填空題）
Q5. 您的班級：（填空題）
Q6. 聯(lián)系電話（必須填寫固定電話或者手機(jī)長號）：（填空題）
Q7. 身體有無異常（單選題）
無
有
Q8. 若有，請?jiān)敿?xì)說明異常情況（填空題）
Q9. 您是否有接觸疫區(qū)人員（單選題）
無
有
Q10. 是否有湖北籍家屬(家屬指爺爺、奶奶、外公外婆、父母及兄弟姐妹)（單選題）
無
有
Q11. 是否有接觸（單選題）
無
有
Q12. 1月25日后是否去過浙江溫州（單選題）
否
是
Q13. 您的建議？（填空題）
