Q1. 您的月可支配收入？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問您的年齡是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 所在班級(jí)：（填空題）
Q6. 您當(dāng)前所在地區(qū)：（填空題）
Q7. 計(jì)劃回成都時(shí)間：（填空題）
Q8. 預(yù)計(jì)返校時(shí)的交通方式（單選題）
飛機(jī)
火車
大巴
自駕
當(dāng)前在家
Q9. 最近14天內(nèi)，您和家人是否有與湖北、武漢或國內(nèi)疫情較重地區(qū)與之關(guān)聯(lián)來川的人接觸？（單選題）
是
否
Q10. 最近14天內(nèi)，您和家人是否接觸過有新型冠狀病毒感染的肺炎病例？（單選題）
是
否
Q11. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒
確診新型冠狀病毒
均無
Q12. 最近兩周您自己是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒
確診新型冠狀病毒
均無
Q13. 最近兩周是否有湖北旅游史？（單選題）
有
無
Q14. 是否有隔離、疑似、確診？（單選題）
是
否
Q15. 您目前居家防疫天數(shù)：（填空題）
Q16. 目前未返回成都的原因(如目前已在成都此空不填)：（填空題）
