Q1. 您的家庭月收入？（單選題）

Q2. 您目前的年收入？（單選題）

Q3. 請問您的職業(yè)？（單選題）

Q4. 幼兒姓名：（填空題）

Q5. 今日早上體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常 （異常請?zhí)顚戵w溫數(shù)據(jù)）

Q6. 今日晚上體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常 （異常請?zhí)顚戵w溫數(shù)據(jù)）

Q7. 有無咳嗽（單選題）

• 有

• 無

Q8. 有無咳嗽（單選題）

• 有

• 無

Q9. 有無其他不適（單選題）

• 有（如有不適請說明）

• 無

Q10. 目前狀態(tài)（單選題）

• 正常

• 醫(yī)學(xué)集中隔離

• 居家醫(yī)學(xué)隔離（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）請?zhí)顚懠彝プ≈?/p>

Q11. 是否確診病例（單選題）

• 是

• 否

Q12. 是否疑似病例（單選題）

• 是

• 否

Q13. 是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)。（單選題）

• 是

• 否

Q14. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者。（單選題）

• 是

• 否

Q15. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（單選題）

• 是（請說明填寫詳細(xì)地址）

• 否

Q16. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者。（有：請描述患者姓名、與幼兒關(guān)系及診治情況）（單選題）

• 有

• 無

Q17. 您的地理位置：（填空題）

Q18. 是否有接觸境外人員（單選題）

• 有

• 無

Q19. 是否有直系親屬境外返溫（單選題）

• 有（請說明情況及關(guān)系）

• 無

Q20. 本人鄭重承諾以上情況屬實?。▎芜x題）

• 承諾

• 不承諾