Q1. 您(被調查者)的性別:（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 填報日期：（填空題）
Q5. 所在班級（單選題）
中十班
Q6. 1）（填空題）
Q7. 幼兒姓名：（填空題）
Q8. 家庭其他成員今天是否有發(fā)燒？（單選題）
是
否
Q9. 發(fā)燒者與孩子的關系（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆
兄弟
姐妹
其他（請注明與幼兒的關系）
Q10. 幼兒現在是否在佛山？（單選題）
是
否
Q11. 幼兒目前所在位置：（填空題）
Q12. 是否確定返回佛山時間？（單選題）
是
否
Q13. 返回佛山的時間：（填空題）
Q14. 幼兒3月1日后是否有離開佛山市？（單選題）
是
否
Q15. 離開佛山前往何地？（填空題）
Q16. 是否確定返回佛山的時間？（單選題）
是
否
Q17. 返回佛山的日期為：（填空題）
Q18. 與幼兒一同居住的家人3月1日后是否有離開佛山市？（單選題）
是
否
Q19. 離開佛山的家人與幼兒的關系（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆
兄弟
姐妹
其他（請注明與幼兒的關系）
Q20. 離開佛山前往何地？（填空題）
Q21. 是否確定返回佛山的時間？（單選題）
是
否
Q22. 返回佛山的日期為：（填空題）
Q23. 幼兒有無咳嗽、氣喘或其他不適？（單選題）
有（注明情況）
無
Q24. 家長有無咳嗽、氣喘或其他不適？（單選題）
有（注明情況）
無
Q25. 3月1日后家里有無臨時來訪的省外人員？（廣東省以外，包括港澳臺，境外）（多選題）
沒有
廣東省外(人數，姓名，來自具體地點?)
港澳臺(入數，姓名，來自具體地點?
境外(人數，姓名，來自具體地點?)
Q26. 特殊情況請進行說明：（填空題）
