Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 班內學號：填寫范例:? 5 ，說明(1-9號只填一位整數）（填空題）
Q6. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q7. 目前所在地（單選題）
湖北省
佛山市內
廣東省內非佛山市的其他城市
國內其他省（港澳臺）
國外
Q8. 你的其他健康情況是否跟昨天一樣？（一鍵打卡，如果下面羅列的情況與昨天一樣，請選是，以下信息不需要填寫。否則，請重新填寫以下信息。）（單選題）
是
否
Q9. 我和誰在一起（合并寫在一起即可）（多項填空題）
姓名
關系
身體狀況
Q10. 是否有過接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是（姓名、與本人關系、性別、接觸地點、身體狀況）
否
Q11. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離不用填寫）（單選題）
是（何時何地進行居家 或集中隔離，是否接收解除隔離告知書）
否
