Q1. 你所在的年級（單選題）
Q2. 您家庭背景是？（單選題）
Q3. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 今天所在地（填空題）
Q6. 體溫是否正常(單選)（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽(單選)（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適(單選丿（單選題）
有(請說明)
無
Q9. 居住小區(qū)有否2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？(單選)（單選題）
有
無
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀者(單選丿（單選題）
有
無
Q11. 是否與確診病例、疑似病例、醫(yī)學觀察對象或湖北回溫人員接觸？(單選)（單選題）
是
否
Q12. 是否被診斷為確診病例或疑似病例（單選題）
是
否
Q13. 是否居家醫(yī)學觀察(社區(qū)鎖定不得離家，每天社區(qū)醫(yī)生兩次檢測體溫)（單選題）
是
否
Q14. 本人有無流行病學史？（單選題）
有
無
Q15. 是否隔離點醫(yī)學觀察(隔離點統(tǒng)一隔離)（單選題）
是
否
Q16. 你的健康碼（單選題）
綠碼
紅碼
黃碼
