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疫情專題
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對(duì)于每日健康調(diào)查（2020.3.21）六班

發(fā)布時(shí)間：2020-03-29 15:44:31 分類：其它

作者：在線調(diào)查 來源：jfshbx.cn
親愛的同學(xué)們，為切實(shí)做好學(xué)校開學(xué)準(zhǔn)備的相關(guān)工作，請(qǐng)同學(xué)們從2月20日起在所在地進(jìn)行為期14天的居家隔離，并每天進(jìn)行健康打卡—即填寫如下調(diào)查問卷，請(qǐng)認(rèn)真填寫相關(guān)內(nèi)容，保證如實(shí)填寫。同時(shí)在學(xué)校沒有通知開學(xué)時(shí)間前請(qǐng)不要提前返校，防控工作需要你我共同攜手，感謝你們的配合：
歡迎您參與我們的調(diào)查問卷，回答完成后，我們有神秘禮物等你拿哦~

Q1. 你是（單選題）

    Q2. 您的年齡：（單選題）

      Q3. 姓名（填空題）

        Q4. 現(xiàn)居家隔離地址（填空題）

          Q5. 學(xué)號(hào)（填空題）

            Q6. 今日體溫（單選題）

            • 正常

            • 低燒

            • 高燒

            Q7. 是否出現(xiàn)乏力、干咳、呼吸困難等癥狀（單選題）

            • 是

            • 否

            Q8. 家人體溫（單選題）

            • 正常

            • 低燒

            • 高燒

            Q9. 家人是否出現(xiàn)乏力、干咳、呼吸困難等癥狀（單選題）

            • 是

            • 否

            Q10. 班級(jí)（填空題）

              Q11. 所在地區(qū)是否有任何與疫情相關(guān)，值得注意的情況（單選題）

              • 有

              • 無

              Q12. 如有第6條情況，請(qǐng)?jiān)敿?xì)敘述。沒有則填無（填空題）

                Q13. 是否與湖北省及周邊相關(guān)人員有過密切接觸（單選題）

                • 有

                • 無

                Q14. 自己是否被醫(yī)學(xué)隔離或觀察（單選題）

                • 是

                • 否

                Q15. 家人是否被醫(yī)學(xué)隔離或觀察（單選題）

                • 是

                • 否

                Q16. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）

                  感謝您的回答，在線問卷調(diào)查作為時(shí)下最流行的一種調(diào)研方式，可以省時(shí)省力的完成調(diào)研效果，我們也是本著一份認(rèn)真的態(tài)度，制作的本次調(diào)查，能以這種方式跟您一起交流改進(jìn)，我們感到非常榮幸，希望可以再次交流。

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