Q1. 您所居住地點事？（單選題）

Q2. 請問您的周歲年齡是？（單選題）

Q3. 文化程度（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 人員類別（單選題）

• 已復(fù)工

• 暫不復(fù)工

Q6. 三次測得體溫情況（填空題）

Q7. 情況匯報（填空題）

Q8. 上下班方式（單選題）

• 私家車

• 摩托車/電動車/自行車

• 步行

• 公交車

• 共享單車/電動車

• 拼車/出租車/滴滴

• 其他

Q9. 是否有接觸過2月10日以來有湖北、溫州旅居史（指來自湖北、溫州和去過湖北、溫州的人員）或本次疫情確診者（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q10. 本人或一同居住人員2月10日起去過境外（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q11. 一同居住人員（回韶后一同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）近期是否有接觸過2月10日以來有湖北、溫州旅居史（指來自湖北、溫州和去過湖北、溫州的人員）或本次疫情確診者（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q12. 一同居住人員（回韶后一同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）近期有無發(fā)熱、干咳、胸悶、乏力等不適癥狀（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q13. 本人或一同生活人員（回韶后一同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）是否隔離（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q14. 近十四日有無發(fā)熱、干咳、胸悶、乏力等不適癥狀（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q15. 本人或一同居住人員，是否有接觸過：2月10日以來，有境外旅居史的人員（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q16. 填報當(dāng)日，上班期間外出情況（單選題）

• 沒有

• 有

Q17. 填報當(dāng)日，下班后（或周末休息）的外出情況（單選題）

• 直接回家，不出家門

• 買菜、生活用品等，后回家

• 有親戚朋友來訪，與他們聚會

• 外出吃飯、出行、游玩

• 其他

Q18. 職工存在其它與疫情方面相關(guān)的事項（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q19. 我承諾以上填寫的信息真實無誤（單選題）

• 是