Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒體溫：（填空題）
Q6. 是否存在咳嗽、胸悶、感冒等身體不適；（多選題）
是
否
Q7. 是否去過疫情防控重點地區(qū)（多選題）
是
否
Q8. 是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人群（多選題）
是
否
Q9. 家庭成員是否發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等身體不適（填空題）
Q10. 家庭成員是否去過疫情防控重點地區(qū)（多選題）
是
否
Q11. 家庭成員是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人群（多選題）
是
否
Q12. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q13. 目前在何地？（選其它注明xx市xx鎮(zhèn)）（多選題）
佛山
其它
Q14. 計劃何時返程？（已在佛山不用填）（填空題）
