Q1. 您的年齡階段是？（單選題）
Q2. 您的月收入情況（）（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 護士是否主動觀察、詢問您的病情，當(dāng)您呼叫護士時是否及時趕到并解決您的問題（單選題）
是
否
Q6. 請選擇日期：（填空題）
Q7. 病房環(huán)境是否安靜清潔（單選題）
是
否
Q8. 您對護士的服務(wù)態(tài)度和護理操作技術(shù)滿意嗎（多選題）
非常滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q9. 您對床單位清潔是否滿意（多選題）
非常滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q10. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q11. 護士是否向您講解病區(qū)探視時間及陪護制度（單選題）
是
否
Q12. 護士主動告訴您疾病恢復(fù)、飲食、用藥和預(yù)防跌倒、壓瘡等方面的健康宣教了嗎（單選題）
是
否
Q13. 住院后，您認(rèn)識責(zé)任護士和護士長嗎（單選題）
認(rèn)識
不認(rèn)識
Q14. 護士在發(fā)藥、打針前是否向您說明藥物作用、為您進行治療操作前是否查看您的腕帶信息，并主動與您進行溝通交流（單選題）
是
否
Q15. 護士為您發(fā)放口服藥后，會督促您按時服藥嗎（單選題）
是
否
Q16. 護士是否告知您相關(guān)輔助檢查的注意事項（單選題）
是
否
Q17. 當(dāng)進行治療護理操作可能會暴露您的隱私時，護士會主動拉上圍簾嗎（單選題）
是
否
Q18. 護士是否給予您出院指導(dǎo)？（單選題）
是
否
Q19. 您對我院的意見與建議：（填空題）
