Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q4. 填報日期（填空題）
Q5. 所在班級（單選題）
小三班
Q6. 學(xué)號（如：1）（填空題）
Q7. 幼兒姓名：（填空題）
Q8. 家庭其他成員 今天是否有發(fā)燒（單選題）
是
否
Q9. 發(fā)燒人與孩子的關(guān)系 （多選）（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
兄弟
姐妹
外公
外婆
其他
Q10. 離開佛山前往何地（填空題）
Q11. 孩子現(xiàn)在 是否在佛山（單選題）
是
否
Q12. 孩子目前 所在位置（填空題）
Q13. 是否確定回 佛山時間（單選題）
是
否
Q14. 回佛山時間（填空題）
Q15. 幼兒3月11日后 是否有離開過佛山（單選題）
是
否
Q16. 離開佛山前往何地（填空題）
Q17. 是否確定回佛山時間（單選題）
是
否
Q18. 回佛山時間（填空題）
Q19. 與幼兒一同居住的家人3月11日后是否有離開佛山？（單選題）
是
否
Q20. 家人與孩子的關(guān)系（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
兄弟
姐妹
外公
外婆
其他
Q21. 是否確定回佛山時間（單選題）
是
否
Q22. 回佛山時間（填空題）
Q23. 幼兒有無咳嗽，氣喘或其他不適？（單選題）
有（注明情況）
無
Q24. 家長有無咳嗽，氣喘或其他不適（單選題）
有（注明情況）
無
Q25. 特殊情況請進(jìn)行說明：（填空題）
