Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 學員姓名（填空題）
Q4. 家庭住址（填空題）
Q5. 所在班級（單選題）
美術高級班
美術中級班
美術初級班
鋼琴班
Q6. 學員本人近15天內是否有外出史？如有外出請在下方選出外出范圍（單選題）
出縣
出市
出省
無外出
Q7. 學員家庭成員近15天內有無外出史？如有請在下方選出外出范圍（單選題）
出縣
出市
出省
無外出
Q8. 外出持續(xù)時間（單選題）
3天內
一周內
15天內
無外出
Q9. 學員本人健康狀況（單選題）
健康
感冒
發(fā)熱
其他
Q10. 學員家屬健康狀況（單選題）
健康
感冒
發(fā)熱
其他
Q11. 學員近15天內，體溫是否超過37度（單選題）
是
否
Q12. 請您留下您的手機號（填空題）
