Q1. 您的年齡大概是多少？（單選題）

Q2. 請問您婚姻狀況？（單選題）

Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q4. 首次檢測的CD4數(shù)值：（填空題）

Q5. 此次檢測艾滋病病毒是您主動要求的嗎？（單選題）

• 是

• 否

Q6. 在此次檢測之前，您曾經(jīng)檢測過艾滋病病毒嗎？（單選題）

• 是

• 否

Q7. 在此次檢測之前，您曾經(jīng)檢測過艾滋病病毒的原因（單選題）

• 主動檢測

• 醫(yī)院就診時檢測

Q8. 您沒有想過檢測艾滋病病毒的原因是1？（可多選）（多選題）

• 處于窗口期□對疾病不了解，不知道什么時候去檢測

• 不知道哪里可以檢測

• 擔心檢測費用高

• 沒有覺得身體不舒服

• 沒有時間交通不便

• 怕查出感染艾滋病病毒受到歧視

• 怕查出感染艾滋病病毒增加負擔

• 擔心保密性不好

• 不知道可以治療

• 不關(guān)心自己的感染狀況，覺得無所謂

• 其他_______（請注明）

Q9. 您沒有想過檢測艾滋病病毒的原因是2？（可多選）（多選題）

• 沒有聽說過艾滋病

• 從未想過自己會感染艾滋病病毒

• 我了解我的配偶/戀人/性伴的感染狀況

• 我只和我的固定性伴發(fā)生性關(guān)系

• 我發(fā)生性行為時堅持使用安全套

• 我沒有與他人共用針具

• 僥幸心理，偶爾一次高危行為不會感染

Q10. 在此之前，你知道疾病預防控制中心嗎？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 在此之前，你知道疾病預防控制中心能夠提供免費的艾滋病檢測嗎？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 近一年您遇到煩惱時的傾訴方式是（單選題）

• 從不向任何人傾訴

• 只向關(guān)系極為密切的1-2個人傾訴

• 如果朋友主動詢問您會說出來

• 主動傾訴自己的煩惱，以獲得支持和理解

Q13. 您愿意盡早接受抗病毒治療嗎？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 您不愿意盡早接受抗病毒治療的原因是？（多選題）

• 覺得自己身體狀況良好，不需要治療

• 擔心有藥物副作用

• 擔心服藥受他人歧視

• 配偶/戀人/性伴不同意

• 覺得會給生活帶來不便/每天吃藥很麻煩

• 早吃藥怕產(chǎn)生耐藥性

• 過早治療會產(chǎn)生檢測以及治療不良反應等費用

• 還未告知配偶/戀人/性伴自己的感染情況，怕吃藥引起對方懷疑

• 性生活時每次都用安全套，不用吃藥來預防配偶/戀人/性伴感染

• 其他______（請注明）

Q15. 您的配偶/戀人/性伴目前的感染狀況是？（單選題）

• 無配偶/戀人/性伴

• 已經(jīng)感染艾滋病病毒

• 沒有感染艾滋病病毒

• 不知道

Q16. 您的配偶/戀人/性伴知道您的感染狀況嗎（單選題）

• 知道

• 不知道

Q17. 您不愿意告訴您配偶你感染的情況的原因是（單選題）

• 怕他（她）離開自己

• 以后不再和他（她）發(fā)生性關(guān)系，不會感染他（她）

• 告訴他（她）對自己也沒什么幫助

• 他（她）不會感染的

Q18. 有人曾經(jīng)建議您做艾滋病病毒檢測，他們是誰？（多選題）

• 朋友

• 家人

• 同事

• 醫(yī)生

• 網(wǎng)友

• 其他

• 沒有

Q19. 遇到煩惱時，您會向誰傾訴，尋求幫助？（可多選）（單選題）

• 配偶/戀人/性伴

• 其他家人

• 朋友

• 親戚

• 同事

• 沒有

Q20. 您對自己的工作能力滿意嗎（單選題）

• 滿意

• 不滿意

Q21. 您對自己的人際關(guān)系滿意嗎（單選題）

• 滿意

• 不滿意