Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）

Q2. 學(xué)歷：（單選題）

Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）

Q4. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡是（答題示例：20）（填空題）

Q5. 請(qǐng)問(wèn)你是近視眼嗎？（單選題）

• 是

• 不是

Q6. 請(qǐng)問(wèn)您戴眼鏡嗎？（單選題）

• 戴

• 不戴

Q7. 近視開始的年齡？（答題示例：20）（填空題）

Q8. 請(qǐng)問(wèn)您目前的近視程度？（答題示例：右400左450,單位為度）（填空題）

Q9. 您在閱讀時(shí)，會(huì)必須把同一行或同一段文字再讀一遍嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q10. 請(qǐng)問(wèn)您的出生月份？（答題示例：5）（填空題）

Q11. 請(qǐng)問(wèn)您出生時(shí)，您母親的年齡？（答題示例：25）（填空題）

Q12. 您母親孕期是否吸煙（單選題）

• 是

• 否

Q13. 您母親孕期時(shí)，家人是否吸煙（單選題）

• 是

• 否

Q14. 您出生時(shí)的體重？（答題示例：5.2，單位為斤）（填空題）

Q15. 請(qǐng)問(wèn)您出生的省份？（答題示例：遼寧）（填空題）

Q16. 請(qǐng)問(wèn)您是否（跨越省份）搬過(guò)家？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 請(qǐng)問(wèn)您搬家后居住的省份？（答題示例：遼寧）（填空題）

Q18. 您的眼睛閱讀近的東西的時(shí)候，會(huì)感覺累嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q19. 您的眼睛閱讀或從事近距離工作時(shí)，會(huì)不舒服嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q20. 您在閱讀或從事近距離工作時(shí)，會(huì)頭痛嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q21. 您在閱讀或從事近距離工作時(shí)，會(huì)注意力不集中嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q22. 您在閱讀或從事近距離工作時(shí)，會(huì)視物重影嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q23. 您在閱讀時(shí)會(huì)感覺字在移動(dòng)、跳躍或浮起來(lái)嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q24. 您是否覺得自己總想閱讀得慢一點(diǎn)？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q25. 您在閱讀或從事近距離工作時(shí)，眼睛有刺激感嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q26. 您在閱讀或從事近距離工作時(shí)，會(huì)覺得眼痛嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q27. 您在閱讀或從事近距離工作時(shí)，眼睛會(huì)覺得有牽扯感嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q28. 您在閱讀或從事近距離工作時(shí)，會(huì)覺得字模糊嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q29. 您在閱讀時(shí)會(huì)找不到閱讀到了哪里嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 有時(shí)

• 經(jīng)常

• 一直

Q30. 請(qǐng)問(wèn)您是家里的第幾個(gè)孩子？（單選題）

• 第一個(gè)

• 第二個(gè)

• 第三個(gè)

• 第四個(gè)

• 第五個(gè)