Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的姓名：（填空題）
Q3. 請選擇城市:（填空題）
Q4. 是否外出小區(qū)（單選題）
外出小區(qū)
未外出小區(qū)
Q5. 外出小區(qū)動態(tài)（單選題）
上班
外出買菜
外出看病
其他
Q6. 外出小區(qū)動態(tài)（補充填報）（填空題）
Q7. 有無外地親屬（室友）近14天內(nèi)回歸（新增填報，已經(jīng)填報過不用填寫）（單選題）
有
無
Q8. 家人（室友）身體狀況（多選題）
正常
不正常
Q9. 個人體溫狀況（數(shù)值型）（單選題）
35.5
35.6
35.7
35.8
35.9
36.0
36.1
36.2
36.3
36.4
36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3及以上
Q10. 個人身體健康狀況（多選題）
正常
有不適癥狀
Q11. 是否與家人（室友）同住（單選題）
是
否
Q12. 外地親屬（室友）健康狀況（填空題）
Q13. 是否與境外來人有過接觸（單選題）
是
否
Q14. 與境外來人接觸情況描述（詳細文字描述）（填空題）
Q15. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q16. 希望您對我們的服務提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
