Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 幼兒姓名:（填空題）
Q4. 幼兒今日體溫:（填空題）
Q5. 今日是否在成都（單選題）
是
否
Q6. 你停留的地點（單選題）
國內(nèi)
國外
Q7. 所在地（填空題）
Q8. 預計返蓉時間?（填空題）
Q9. 返蓉乘坐交通工具是（多選題）
自駕車
飛機
火車
公交車
其他
Q10. 是否接觸過（單選題）
新冠肺炎患者
新冠肺炎疑似病例
發(fā)熱就診醫(yī)院就醫(yī)
湖北地區(qū)返回人員
在家隔離人員
境外返蓉人員
以上均無
Q11. 是否采取醫(yī)學觀察（單選題）
是
否
Q12. 是否向社區(qū)報備（單選題）
是
否
Q13. 幼兒當前狀況（單選題）
確診
疑似
留觀
居家隔離
以上均無
Q14. 是否向社區(qū)報備（單選題）
是
否
Q15. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
