Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q4. 您的居住方式（多選題）
獨居
同代人居住
兩代人居住
三代人居住
其它
Q5. 您家中老人的身體狀況是（若存在多種不同的情況，可多選）（多選題）
完全自理
部分自理
不能自理
Q6. 您家中老人是否患有以下所列的慢性病 ：（多選題）
頭痛頭暈
高血壓
心腦血管疾病
風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎
糖尿病
中風(fēng)
胃病
氣管炎
其他
無
Q7. 現(xiàn)階段主要由哪些人照顧家中老人(最多選三項)（多選題）
老人自己照顧
兒子、兒媳、女兒、女婿
(外)孫子女
保姆、鐘點工
朋友、鄰居
社區(qū)服務(wù)機構(gòu)
其他
Q8. 在老人日常生活照料方面，您需要哪些服務(wù)（多選題）
助餐
洗衣服
穿衣、上廁所等生活護(hù)理
打掃房間
購物
聊天解悶
協(xié)助外出
醫(yī)療護(hù)理
其他
無
Q9. 您子女的數(shù)量是? ? ? 個（請?zhí)顚憯?shù)量）（填空題）
Q10. 您家里的孩子平時由誰照顧的多一些(最多選三項)（多選題）
爺爺
奶奶
外公
外婆
爸爸
媽媽
其他
Q11. 您對于自己的孩子的教養(yǎng)目標(biāo)是(最多選三項)（多選題）
培養(yǎng)其成為有名望的人(例如藝術(shù)家、科學(xué)家)
成為公務(wù)員
考上大學(xué)即可
學(xué)會一技之長能養(yǎng)活自己
有能力孝敬父母
任其自然發(fā)展
其他
無明確的教養(yǎng)目標(biāo)
Q12. 現(xiàn)階段，您在養(yǎng)育子女方面的主要需求是（多選題）
看護(hù)
學(xué)業(yè)輔導(dǎo)
道德教育
習(xí)慣養(yǎng)成
上下學(xué)接送
課余陪伴
興趣發(fā)展
學(xué)涯職涯規(guī)劃
其他
無
Q13. 如果在您居住地開展針對長者或青少年兒童的照顧志愿服務(wù)，您愿意參與的程度是(單選)（單選題）
非常愿意
愿意
一般
不愿意
很不愿意
Q14. 您對所生活社區(qū)的照顧服務(wù)還有什么建議？請在下面提出。（填空題）
