Q1. 您的性別：（單選題）

Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）

Q3. 幼兒姓名：（填空題）

Q4. 您的地理位置：（填空題）

Q5. 當(dāng)日體溫（填空題）

Q6. 本人是否接觸國（境）外返回人員（如是，請?jiān)敿?xì)說明接觸人員姓名及接觸時(shí)間）（單選題）

• 有（接觸人姓名/接觸時(shí)間）

• 無

Q7. 本人共同居住的家屬是否接觸過國內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（目前只有武漢市城區(qū)）或國（境）外返回人員（如是，請?jiān)敿?xì)說明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）

• 有（接觸人姓名/接觸時(shí)間）

• 無

Q8. 本人是否在國（境）外（如是，請?jiān)敿?xì)說明目前所在地及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）

• 是（請?jiān)敿?xì)說明目前所在國家、地區(qū)及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）

• 否

Q9. 本人當(dāng)天是否乘坐長途公共交通工具：火車、飛機(jī)、輪船、長途客車等（如是，請?jiān)敿?xì)說明起止地、航班號(hào)、列車車次車廂、輪船班次倉號(hào)等信息）（單選題）

• 是（請?jiān)敿?xì)說明起止地、航班號(hào)、列車車次車廂、輪船班次倉號(hào)等信息）

• 否

Q10. 本人共同居住的家屬是否在國（境）外（如是，請?jiān)敿?xì)說明目前所在地及返回時(shí)間）（單選題）

• 是（請?jiān)敿?xì)說明目前所在地及返回時(shí)間）

• 否

Q11. 當(dāng)天是否有其他疑似癥狀（如有，請標(biāo)注）（單選題）

• 有其他疑似癥狀請?zhí)顚?/p>

• 無異常

Q12. 本人承諾以上健康信息為孩子當(dāng)日真實(shí)健康信息；如有虛假隱瞞，由幼兒（幼兒家長）自行承擔(dān)。（填空題）

Q13. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）