Q1. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q2. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)：（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 出勤情況（單選題）
上班
周末休息
外出（事由）
請假（事由）
Q6. 身份（單選題）
一年級教師
二年級教師
三年級教師
四年級教師
五年級教師
六年級教師
新聘教師
食堂人員
保潔
保安
Q7. 早上出家門前體溫是否正常（單選題）
正常
異常（體溫）
Q8. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（體溫）
Q9. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（體溫）
Q10. 有無咳嗽（單選題）
有 （說明原因）
無
Q11. 有無其他不適（單選題）
有（請說明 ）
無
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q13. 今日健康碼更新結(jié)果（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q14. 發(fā)生時間（填空題）
Q15. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q16. 請描述串者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q17. 發(fā)生時間（填空題）
Q18. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q19. 接觸時間（填空題）
Q20. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q21. 近日是否有外出（指走出溫州市外）情況（單選題）
是（外出時間、地點）
否
Q22. 你是否與境外返溫人員（留學生）有接觸（單選題）
是
否
Q23. 接觸時間？與接觸者什么關(guān)系？（填空題）
