Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 請問您平時生活中有沒有見過心智障礙人士呢？（注：心智障礙人士指智力功能顯著低于普通人的人士）（單選題）
有
沒有
Q4. 請問您怎么看待心智障礙人士呢（單選題）
接受（盡量給予幫助）
平常（沒有特別的感覺）
顧慮（擔(dān)心會受到攻擊）
抗拒（盡量會避而遠之）
其他，請?zhí)顚懀?/p>
Q5. 請問您家里是否有一年級至高三的小孩呢？（單選題）
有
沒有
Q6. 平時您有沒有跟孩子溝通如何與心智障礙人士相處呢？（多選題）
有溝通或提及過
平時沒有溝通或提及
Q7. 請問您是如何向孩子溝通或提及呢？（單選題）
要給予更多的愛心與幫助
要多去包容和接納他們
正常對待，勿帶異樣目光
能避則避，盡量少去接觸
其他，請?zhí)顚懀?/p>
Q8. 如果心智障礙孩子去普通學(xué)校讀書(即我們常說的隨班就讀)，你覺得主要障礙在于哪些方面呢？（多選題）
生活自理能力不足，需要專人照顧
學(xué)習(xí)能力不足，跟不上學(xué)習(xí)
缺乏與別人溝通的能力，很難過集體生活
會給其他學(xué)生、老師和學(xué)校帶來負擔(dān)
普通學(xué)校沒有相應(yīng)的設(shè)施和教學(xué)資源，很難應(yīng)對心智障礙孩子的問題
不會有什么障礙
其他，請?zhí)顚懀?/p>
Q9. 如果安排心智障礙孩子就讀您孩子所在的學(xué)校而且跟您的小孩同班（如果現(xiàn)在還沒有小孩，請假想一下），您的接受度會是怎樣呢？請按照您的真實想法打分（單選題）
Q10. 上題如果不用分?jǐn)?shù)來表達，直接用文字，您的態(tài)度會是如何呢？（單選題）
接受，教育自己孩子盡量給予幫助
接受，服從學(xué)校安排
平常，感覺沒什么影響
顧慮，擔(dān)心影響小孩學(xué)習(xí)及安全
抗拒，讓自己孩子跟心智障礙礙孩子少接觸、少交流
其他，請?zhí)顚懀?/p>
Q11. 假如在“融愛行”隨班就讀支持計劃模式下，安排心智障礙學(xué)生就讀普通學(xué)校，您的接受度是怎樣呢？請按照您的真實想法打分（單選題）
Q12. 對于“融愛行”隨班就讀模式，您還有哪些想法和建議？請寫下來，我們非常感謝您的寶貴建議。（填空題）
Q13. 請問您平時見過倡導(dǎo)幫助心智障礙人士的公益廣告或影片嗎？包括影視，平面媒體，新媒體等（單選題）
有
沒有
Q14. 請問您小孩所在的學(xué)校是哪個區(qū)？學(xué)校名稱是？（多項填空題）
所屬區(qū)域：????
學(xué)校名稱：????
Q15. 請問您小孩就讀的是幾年級呢？（單選題）
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
初一
初二
初三
高一
高二
高三
Q16. 請問您是孩子的哪位家長呢？（單選題）
父親
母親
爺爺
奶奶
外公
外婆
其他，請?zhí)顚懀?/p>
Q17. 請問您的最高受教育程度是：（單選題）
小學(xué)
初中
高中／中專
技術(shù)／職業(yè)學(xué)校
大專
大學(xué)本科
研究生或更高學(xué)歷
Q18. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
