Q1. 您的收入情況是（）（單選題）

Q2. 填報日期（填空題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 是否有溫度計（單選題）

• 有

• 無

Q5. 今日體溫（填空題）

Q6. 體溫正常或發(fā)熱（單選題）

• 正常（36.3-37.2）

• 發(fā)熱（37.3以上）

Q7. 現(xiàn)在所處位置（單選題）

• 在家

• 在校

Q8. 家庭所在位置（填空題）

Q9. 請詳述行程變化地點（具體到縣）、交通工具、隨行人員等情況（填空題）

Q10. 本人近半個月內(nèi)是否接觸過湖北籍人員？（單選題）

• 否

• 接觸過武漢或去過武漢的人，請在下方文本框簡述接觸的時間、人員、方式等

• 接觸過湖北省其他設區(qū)市人員，請在以下文本框簡述接觸的地點、時間、人員、方式等情況

Q11. 本人目前是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等可疑癥狀（單選題）

• 有可疑癥狀

• 無

Q12. 本人當日是否從國內(nèi)其他地區(qū)返鷹（單選題）

• 否

• 是

Q13. 住在學校樓棟及入住家屬人數(shù)（單選題）

• 教師休息室，一同入住的家屬人數(shù)：

• 教師公寓，一同入住的家屬人數(shù)：

• 其他樓棟，一同入住的家屬人數(shù)：

Q14. 近一周內(nèi)是否有其他已發(fā)生或?qū)l(fā)生的行程變化？(指跨地市及以上行程變化)（單選題）

• 有變化

• 否

Q15. 請詳述行程變化時間、地點（具體到縣）、交通工具、隨行人員等情況；（填空題）

Q16. 本人自3月1日以來是否有直接或間接接觸到境外回國人員（單選題）

• 否

• 接觸過境外回國人員請在以下文本框簡述接觸的地點、時間、方式等情況

Q17. 對我校疫情防控工作的建議（填空題）

Q18. 請您留下您的手機號（填空題）

Q19. 對于我們本次調(diào)查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）