Q1. 您的家庭背景是？（單選題）
Q2. 幼兒姓名：（填空題）
Q3. 出生年月：（填空題）
Q4. 幼兒目前上什么班？（單選題）
小班
中班
大班
Q5. 幼兒身份證號(hào)：（填空題）
Q6. 幼兒戶籍所在地：（具體到某某村）（填空題）
Q7. 現(xiàn)住址：（填空題）
Q8. 父親姓名：（填空題）
Q9. 母親姓名：（填空題）
Q10. 父親身份證號(hào)：（填空題）
Q11. 母親身份證號(hào)：（填空題）
Q12. 幼兒及家庭成員是否有疫區(qū)接觸史（單選題）
是
否
Q13. 幼兒是否是特殊體質(zhì)（單選題）
是
否
Q14. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
Q15. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
