Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 今日是否與疆外返回的人員有過密切的接觸（共同居?。▎芜x題）
是（請簡單描述）
否
Q6. 當日狀態(tài)（單選題）
在校上課
病假
事假
休息日
Q7. 在校上課期間時間管控（多項填空題）
上午上課離家時間
上午放學到家時間
下午上課離家時間
下午放學到家時間
Q8. 病假追蹤隨訪（單選題）
普通病假（請簡單描述）
發(fā)熱病假（請詳細描述）
無
Q9. 事假追蹤隨訪（單選題）
事假說明（請簡單描述）
無
Q10. 病事假學生任課教師輔導記錄（填空題）
Q11. 實時定位照片（填空題）
Q12. 每日本人體溫監(jiān)測管控（多項填空題）
上午體溫
中午體溫
下午體溫
晚上體溫
Q13. 共同居住親屬1關(guān)系（單選題）
無
父親
母親
兄弟
姐妹
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
其他親屬
Q14. 共同居住親屬1體溫（多項填空題）
上午體溫
下午體溫
Q15. 共同居住親屬1健康狀況（單選題）
健康
咽痛
發(fā)熱
咳嗽
乏力
其他病癥
Q16. 共同居住親屬2關(guān)系（單選題）
無
父親
母親
兄弟
姐妹
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
其他親屬
Q17. 共同居住親屬2體溫（多項填空題）
上午體溫
下午體溫
Q18. 共同居住親屬2健康狀況（單選題）
健康
咽痛
發(fā)熱
咳嗽
乏力
其他病癥
Q19. 共同居住親屬3關(guān)系（單選題）
無
父親
母親
兄弟
姐妹
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
其他親屬
Q20. 共同居住親屬3體溫（多項填空題）
上午體溫
下午體溫
Q21. 共同居住親屬3健康狀況（單選題）
健康
咽痛
發(fā)熱
咳嗽
乏力
其他病癥
Q22. 共同居住親屬4關(guān)系（單選題）
無
父親
母親
兄弟
姐妹
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
其他親屬
Q23. 共同居住親屬4體溫（多項填空題）
上午體溫
下午體溫
Q24. 共同居住親屬4健康狀況（單選題）
健康
咽痛
發(fā)熱
咳嗽
乏力
其他病癥
Q25. 是否填報完成（單選題）
是
否
Q26. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
