Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 請問您的年齡有多大？（單選題）
Q3. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 您的工作(可刪除)（單選題）
機關、事業(yè)單位工作人員
工礦企業(yè)職員
商業(yè)和服務人員
農(nóng)民
軍人
學生
物業(yè)或待業(yè)人員
離退休人員
其他
Q7. 您的文化程度（單選題）
未上過學
小學程度
初中程度
高中(包括中專/技校)
大學(包括研究生)
Q8. 您的家庭收入情況(貧困一般小康中產(chǎn)）（單選題）
q
w
Q9. 您的醫(yī)保類型（單選題）
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
新型農(nóng)村合作醫(yī)療
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
全公費
全自費
Q10. 您平時經(jīng)常就診醫(yī)院（單選題）
社區(qū)衛(wèi)生服務中心
二級醫(yī)院
三級醫(yī)院
私立醫(yī)院
Q11. 您是否簽約家庭醫(yī)生（單選題）
是
否
Q12. 您所患的疾病是（多選題）
高血壓
糖尿病
冠心病
腦血管病
慢性阻塞性肺部疾病
惡性腫瘤
其他
Q13. 疫情期間，（單選題）
好轉(zhuǎn)
無太多變化
惡化
Q14. 疫情期間，您的疾病發(fā)作次數(shù)相較平時（單選題）
增加
無改變
減少
Q15. 疫情期間，您的就醫(yī)次數(shù)相較平時（單選題）
增加
無改變
減少
Q16. 疫情期間，您的就醫(yī)方式（單選題）
未就醫(yī)
聯(lián)系簽約家庭醫(yī)生
線上就診
自行醫(yī)院就診
Q17. 疫情期間，您是否出現(xiàn)用藥中斷問題（單選題）
是
否
Q18. 疫情期間，您是否定期復診（單選題）
是
否
Q19. 疫情期間，您是否出現(xiàn)自行調(diào)藥、換藥等問題（單選題）
是
否
Q20. 疫情期間，您是否做到以下疾病自我監(jiān)控行為（多選題）
定期測量血壓
定期測量血糖
按時、規(guī)律服藥
家里準備充足的藥品
以上均未做到
Q21. 疫情期間，您是否經(jīng)常關注新冠肺炎的報道（單選題）
不關注
偶爾關注
較關注，閱讀新聞推送
經(jīng)常關注，迫切了解各類疫情相關報道
Q22. 疫情期間，您是否總擔心自己感染新冠肺炎而焦慮（單選題）
不焦慮
偶爾焦慮
經(jīng)常焦慮，很少出門
特別焦慮，不敢出門，有病不敢就醫(yī)
Q23. 疫情期間，您的生活方式較平常（單選題）
沒有變化
稍有變化
變化較大
變化很大
Q24. 疫情期間，您平均每日在外時間（單選題）
基本不外出
半個小時
一個小時
兩個小時
更多
Q25. 疫情期間，您認為那些因素對您的疾病有好處（多選題）
外出帶口罩
減少外出次數(shù)
外出時間縮短
人與人接觸減少
聚眾次數(shù)減少
勤洗手
生活節(jié)奏變慢
室內(nèi)溫度適宜
煙、酒攝入減少
提高健康意識
作息規(guī)律
Q26. 疫情期間，您是否有以下不好的習慣（多選題）
生活飲食不規(guī)律
緊張、焦慮、抑郁等不良情緒
缺乏運動
玩手機、電腦等電子產(chǎn)品時間長
睡眠紊亂
以上行為均沒有
Q27. 疫情期間，不好的行為對您的疾病有無影響（單選題）
無影響
影響不大
較有影響
影響很大
