Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q3. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q4. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q5. 有無(wú)其他不適（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q6. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q7. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址（填空題）
Q8. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q10. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q11. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q13. 接觸的時(shí)間（填空題）
Q14. 孩子今天是否有離開(kāi)樂(lè)清市?（單選題）
有
無(wú)
Q15. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
