Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q3. 幼兒園名稱（填空題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 班別（填空題）
Q6. 幼兒當(dāng)天體溫（填空題）
Q7. 幼兒當(dāng)前所在地區(qū)（填空題）
Q8. 最近兩周是否有以下現(xiàn)象（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
均無
Q9. 最近兩周家庭密切接觸者是否有以下現(xiàn)象（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
均無
Q10. 最近兩周是否有湖北旅行史（單選題）
是
否
Q11. 請選擇日期：（填空題）
Q12. 聯(lián)系電話（填空題）
