Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 您的收入水平？（單選題）
Q3. 您的姓名？（填空題）
Q4. 目前所在地:（填空題）
Q5. 目前本人身體狀況？（單選題）
已確診新型肺炎，治療中
疑似待確診
有被傳染可能，隔離觀察中
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀，經(jīng)診斷非新型肺炎
身體無(wú)異樣
Q6. 員工本人近期是否去過(guò)湖北或溫州？（多選題）
去過(guò)湖北
去過(guò)溫州
以上均無(wú)
Q7. 員工本人近期是否接觸過(guò)溫州或湖北返回的人員？（多選題）
接觸過(guò)湖北返回人員
接觸過(guò)溫州返回人員
以上均無(wú)
Q8. 員工本人是否正在孕期或哺乳期？（單選題）
是
否
Q9. 員工家屬是否正在孕期或哺乳期？（單選題）
是
否
Q10. 員工家屬是否有確診、疑似或隔離觀察的？（單選題）
是
否
Q11. 員工家屬所在單位是否出現(xiàn)確診、疑似或隔離觀察的情況？（單選題）
是
否
Q12. 近期是否有境外回國(guó)的直系親屬？ （直系親屬，指配偶、父母、子女、祖父母（外祖父母）、孫子女（外孫子女） ）（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)寫(xiě)出您的意見(jiàn)與建議（填空題）
