Q1. 請問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q2. 您的實足年齡是：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 當(dāng)前實際所在地：（填空題）
Q5. 近一周內(nèi)地址有無變動？（單選題）
無
有
Q6. 近期是否有來自武漢或歸國人員的親戚來訪？（單選題）
是
否
Q7. 近期是否有武漢居住史？（單選題）
是
否
Q8. 近期是否有武漢旅游史？（單選題）
是
否
Q9. 近期是否有新型冠狀病毒感染的確診病例接觸史？（單選題）
是
否
Q10. 請選擇自己出現(xiàn)的癥狀（沒有請選擇無癥狀）（多選題）
發(fā)燒（37.3度以上）
咳嗽
咽喉腫痛
頭痛
流鼻涕
無癥狀
Q11. 近期是否有返京計劃（原則上在學(xué)校通知開學(xué)前，不可擅自返京）（單選題）
是
否
Q12. 預(yù)計何時返京（填空題）
Q13. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
