Q1. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q2. 您家庭可支配的月收入?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 體溫(請(qǐng)寫(xiě)具體體溫)(填空題)
Q5. 是否咳嗽胸悶(若無(wú),可不填)(填空題)
Q6. 是否咽痛(若無(wú),可不填)(填空題)
Q7. 是否嘔吐腹瀉(若無(wú),可不填)(填空題)
Q8. 是否肌肉酸痛,渾身無(wú)力(若無(wú),可不填)(填空題)
Q9. 一起生活的家庭成員有無(wú)外出省外或境外,有無(wú)接觸省外或境外來(lái)人,并請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明情況(填空題)
Q10. 是否外出(外出要寫(xiě)清楚去哪里,做什么;不在居住地家里,要寫(xiě)清在哪里的家里,具體到省市區(qū))(填空題)
Q11. 是否有結(jié)膜炎(若無(wú),可不填)(填空題)
Q12. 家長(zhǎng)姓名(填空題)
Q13. 您的地理位置:(填空題)
Q14. 聯(lián)系電話(填空題)