Q1. 您的年齡階段是？（單選題）
Q2. 您的家庭住所是？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 目前健康狀況：（單選題）
健康無癥狀，且沒有和14天內(nèi)在湖北地區(qū)活動過的人接觸過
健康無癥狀，在京或在湖北以外地區(qū)接觸過14天內(nèi)在湖北地區(qū)活動過的人
健康無癥狀，現(xiàn)居住在湖北地區(qū)
有癥狀（如有發(fā)燒、咳嗽等請具體說明）
有疑似、確診等情況（請具體說明情況）
Q5. 今日是否在京：（單選題）
在京
不在京
Q6. 今日是否返京？（單選題）
是
否
Q7. 你是否北京籍（高考生源地）學(xué)生？（單選題）
是
否
Q8. 返京后居住詳細地址（到門牌號）：（填空題）
Q9. 出京時交通工具：（單選題）
自駕
鐵路
公路客運
民航
水路
混合（請說明，市內(nèi)公交不算）
Q10. 出京時交通工具編號（車次、航班號等）：（填空題）
Q11. 出京日期（格式：X月X日）：（填空題）
Q12. 返京時交通工具：（單選題）
自駕
鐵路
公路客運
民航
水路
混合（請說明，市內(nèi)公交不算）
Q13. 返京交通工具編號（車次、航班等）：（填空題）
Q14. 返京日期（格式：X月X日):（填空題）
