Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您的家庭收入情況？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：?（填空題）
Q4. 是否為確診病例或疑似病例：?（單選題）
是
否
Q5. 就診的醫(yī)院：并馬上上報班主任?（填空題）
Q6. 現(xiàn)所在區(qū)域：?（單選題）
上海
湖北
其他地區(qū)
在返滬途中(今日中午11:00至明日中午11:00，均屬返滬途中)
Q7. 出發(fā)地城市：?（填空題）
Q8. 到滬時間：?（填空題）
Q9. 回滬方式：?（單選題）
火車
飛機
自駕
長途客車
Q10. 火車列車號：?（填空題）
Q11. 飛機航班號：?（填空題）
Q12. 自駕經(jīng)過的高速：?（填空題）
Q13. 長途客車車次：?（填空題）
Q14. 在滬居住詳細地址：?（填空題）
Q15. 幼兒戶籍地址：?（填空題）
Q16. 幼兒身份證號：?（填空題）
Q17. 疫情相關情況：?（單選題）
2020年1月10日后，在湖北逗留過
與確診患者有密切接觸經(jīng)歷的
目前仍在湖北
非以上人員
Q18. 今日是否有同住人離滬（單選題）
是
否
Q19. 前往目的地（填空題）
Q20. 離滬日期及時間（填空題）
Q21. 計劃返滬日期（填空題）
Q22. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
