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疫情專題
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對于18傳播本3月31日航天城校區(qū)學(xué)生健康狀況日報(bào)在線調(diào)研

發(fā)布時(shí)間:2020-04-01 12:46:32 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

歡迎參加本次答題
這份問卷對我們很重要,請您按照您的真實(shí)情況填寫。

Q1. 您的年齡?(單選題)

    Q2. 您的最高學(xué)歷?(單選題)

      Q3. 您家庭背景?(單選題)

        Q4. 目前健康狀況:(單選題)

        • 健康無癥狀,且沒有和14天內(nèi)在湖北地區(qū)活動(dòng)過的人接觸過

        • 健康無癥狀,在京或在湖北以外地區(qū)接觸過14天內(nèi)在湖北地區(qū)活動(dòng)過的人

        • 健康無癥狀,現(xiàn)居住在湖北地區(qū)

        • 有癥狀(如有發(fā)燒、咳嗽等請具體說明)

        • 有疑似、確診等情況(請具體說明情況)

        Q5. 今日是否在京:(單選題)

        • 在京

        • 不在京

        Q6. 今日是否返京?(單選題)

        Q7. 你是否北京籍(高考生源地)學(xué)生?(單選題)

        Q8. 返京后居住詳細(xì)地址(到門牌號):(填空題)

          Q9. 出京時(shí)交通工具:(單選題)

          • 自駕

          • 鐵路

          • 公路客運(yùn)

          • 民航

          • 水路

          • 混合(請說明,市內(nèi)公交不算)

          Q10. 出京時(shí)交通工具編號(車次、航班號等):(填空題)

            Q11. 出京日期(格式:X月X日):(填空題)

              Q12. 返京時(shí)交通工具:(單選題)

              • 自駕

              • 鐵路

              • 公路客運(yùn)

              • 民航

              • 水路

              • 混合(請說明,市內(nèi)公交不算)

              Q13. 返京交通工具編號(車次、航班等):(填空題)

                Q14. 返京日期(格式:X月X日):(填空題)

                  謝謝各位大力支持我的調(diào)查問卷。

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