Q1. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）

Q2. 您的年齡階段？（單選題）

Q3. 您家庭平均每月經(jīng)濟(jì)收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）

Q4. 學(xué)號姓名（必須要填寫學(xué)號 例如：01張三,51李四，學(xué)號和名字中間沒有空格和符號）（填空題）

Q5. （請到班群找回能查詢的鏈接）通過查詢? 你現(xiàn)所居住的小區(qū)或者村里是否存在確診病例？如果有必須如實填寫,地址要寫詳細(xì)，現(xiàn)住小區(qū)或村里沒有確診病例則填無。（單選題）

• 是（小區(qū)名稱請?zhí)钌?，地址省市縣/鎮(zhèn)到詳細(xì)小區(qū)地址）

• 否

Q6. 小區(qū)及相關(guān)管理部門是否對有確診病例的小區(qū)要求進(jìn)行居家自我隔離？（單選題）

• 是（小區(qū)或者村的名稱）

• 否（小區(qū)或者村的名稱）

Q7. 現(xiàn)?。▎芜x題）

• 廣州

• 廣東省內(nèi)

• 外省(湖北省外的其它省份)

• 湖北省

• 武漢

Q8. 現(xiàn)是否居住在佛山？（單選題）

• 是（姓名）

• 否

Q9. 明天是否返回佛山？（單選題）

• 是（姓名）

• 否

Q10. 明天是否返回廣東？（單選題）

• 是（姓名）

• 否

Q11. 今日居住地是否有變化？（單選題）

• 是(相對前一天的地址發(fā)生了變化請?zhí)顚?，地址必須要詳?xì)，具體到省市縣/鎮(zhèn)。。。）

• 否(原住哪里地址必須要詳細(xì)，具體到省市縣/鎮(zhèn)。。。）

Q12. 本人或家里人14天內(nèi)是否有接觸過湖北地區(qū)的人（單選題）

• 無

• 有（是否在隔離觀察）

Q13. 今天是否有外出聚集？（單選題）

• 無

• 有（什么聚集？）

Q14. 近期本人或家里人14天內(nèi)是否有湖北旅行或經(jīng)過湖北地區(qū)（單選題）

• 無

• 有（是否在隔離觀察）

Q15. 你周圍的朋友、同學(xué)、鄰居進(jìn)行居家醫(yī)學(xué)觀察,你和他們是否有接觸（單選題）

• 無

• 有（是否在隔離觀察）

Q16. 本人身體狀況（多選題）

• 無異常

• 干咳嗽（是否嚴(yán)重）

• 體溫≥37.3（是否嚴(yán)重）

• 咽喉腫痛（是否嚴(yán)重）

• 流鼻涕（是否嚴(yán)重）

• 肌肉酸痛（是否嚴(yán)重）

• 腹瀉（是否嚴(yán)重）

• 氣促（是否嚴(yán)重）

Q17. 家庭成員的身體狀況。（多選題）

• 無異常

• 干咳嗽（是否嚴(yán)重）

• 體溫≥37.3（是否嚴(yán)重）

• 咽喉腫痛（是否嚴(yán)重）

• 流鼻涕（是否嚴(yán)重）

• 肌肉酸痛（是否嚴(yán)重）

• 腹瀉（是否嚴(yán)重）

• 氣促（是否嚴(yán)重）