Q1. 您的家庭月收入?(單選題)
Q2. 您婚姻狀況是?(單選題)
Q3. 所在班級(jí)(填空題)
Q4. 新冠疫苗接種情況(單選題)
未接種
已接種第一針
已接種第二針
Q5. 今日體溫(℃)(填空題)
Q6. 健康狀況(單選題)
健康
發(fā)熱
有咳嗽
有咽痛
有乏力
有嗅覺味覺減弱
其它癥狀
Q7. 健康碼(單選題)
綠碼
黃碼
紅碼
Q8. 行程碼(單選題)
綠碼
黃碼
橙碼
紅碼
Q9. 14天之內(nèi)是否有核酸檢測(cè)(單選題)
是
否
Q10. 是否有封控區(qū)管控區(qū)防范區(qū)旅居史或中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史(單選題)
是
否
Q11. 同住人員是否有涉疫情況(單選題)
是
否
Q12. 涉疫同住人員姓名(填空題)
Q13. 涉疫同住人員涉疫性質(zhì)(單選題)
核酸檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性
健康碼紅碼
健康碼黃碼
密接
次密接
集中隔離
居家隔離
Q14. 您的手機(jī)號(hào)(填空題)