Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的個人年收入是（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 基本信息：（多項填空題）
姓名：
Q5. 幼兒園教職工（單選題）
在編職工
編外職工
保安
Q6. 當日是否來園當班（單選題）
是
否
Q7. 教職工隨申碼顏色（當日）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q8. 缺勤原因（單選題）
因病
家中有人
走親戚
去外地
其他（具體說明）
Q9. 上傳教職工的隨申碼截圖（當日）（填空題）
Q10. 教職工健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱
咳嗽
流涕
咽痛
咳痰
胸痛
肌肉酸痛/關(guān)節(jié)痛
氣促
腹瀉
其它
Q11. 同住人6隨申碼顏色（當日）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q12. 同住人1隨申碼顏色（當日）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q13. 上傳同住人1的隨申碼截圖（當日）（填空題）
Q14. 同住人2隨申碼顏色（當日）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q15. 上傳同住人2的隨申碼截圖（當日）（填空題）
Q16. 與教職工同住人有_____人（單選題）
1人
2人
3人
4人
5人
6人
Q17. 同住人3隨申碼顏色（當日）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q18. 上傳同住人3的隨申碼截圖（當日）（填空題）
Q19. 上傳同住人4的隨申碼截圖（當日）（填空題）
Q20. 同住人5隨申碼顏色（當日）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q21. 上傳同住人5的隨申碼截圖（當日）（填空題）
Q22. 上傳同住人6的隨申碼截圖（當日）（填空題）
Q23. 是否近距離接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/確診患者（單選題）
是
否
Q24. 近距離接觸新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/確診患者的時間（例：2020年1月31日）（填空題）
