Q1. 您的情感狀況？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 填寫日期：（填空題）
Q4. 你是否已經(jīng)復(fù)工？（單選題）
是
否，請?zhí)钋宄磸?fù)工原因
Q5. 3月1日后你是否到過武漢或接觸過武漢的親友？（單選題）
是，請?zhí)顣r間，人數(shù)?
否
Q6. 3月1日后你是否到過境外或接觸過境外人士？（單選題）
否
是，請?zhí)罹唧w時間、地點及人數(shù)
Q7. 居住地所在區(qū)域(村、小區(qū))是否有新型冠狀病毒肺炎案例？（單選題）
否
是
Q8. 你目前的身體狀況？（單選題）
沒有不適
有不適
Q9. 你的家人是否有冠狀病毒肺炎或疑似癥狀？（單選題）
是
否
Q10. 截止到今天，你是否持續(xù)留在番禺或廣州地區(qū)超過14天？（單選題）
是
否，請?zhí)疃嗌偬欤?/p>
Q11. 你中午是否外出？（單選題）
是，請?zhí)顣r間及地點
否
Q12. 你是否已完成生成穗康碼？（單選題）
已完成
未完成，何時完成？
Q13. 我已閱知本填報所列事項，并保證以上填報內(nèi)容真實準(zhǔn)確?。▎芜x題）
我已閱知本填報所列事項，并保證以上填報內(nèi)容真實準(zhǔn)確！
Q14. 請您留下您的手機號（填空題）
