Q1. 您的文化程度是：（單選題）
Q2. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q3. 幼兒的姓名：（填空題）
Q4. 班別（單選題）
大三班（蘋(píng)果班）
其他
Q5. 監(jiān)測(cè)地點(diǎn)一一您現(xiàn)在所在的位置：（填空題）
Q6. 在寒假期間您和家人是否去過(guò)湖北、溫州？（單選題）
否
是
Q7. 放假期間是否跟湖北、溫州回來(lái)的親朋友好接觸？（單選題）
否
是
Q8. 在寒假期間，您和家人是否去過(guò)國(guó)外（韓國(guó)、新加坡、意大利、伊朗、日本、美國(guó)、越南等）。（單選題）
否
是
Q9. 在放假期間，是否與國(guó)外（韓國(guó)、新加坡、意大利、伊朗、日本、美國(guó)、越南等）回來(lái)的親朋友好接觸？（單選題）
否
是
Q10. 目前您和家人的健康狀況（單選題）
良好
發(fā)熱咳嗽喉嚨痛末就醫(yī)
發(fā)熱咳嗽喉嚨痛已就醫(yī)，診斷為普通感冒
發(fā)熱咳嗽喉嚨痛已就醫(yī)，診斷為疑似病歷或確診為感染新型冠狀病毒
其他
Q11. 您的聯(lián)系方式（填空題）
Q12. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見(jiàn)和建議？（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）
